FORMULAIRE D'INSCRIPTION A REMPLIR
et à nous retourner avec un chéque de réservation comme indiqué ci-dessous.

RENSEIGNEMENTS DIVERS

Votre handicap ? ……………………………………………

Hauteur de lésion ? …………………………………………
Fauteuil roulant ?               OUI          -          NON

Pratiquez vous un sport ? …………………………………..

Lequel ?……………………………………………………..

NB : L’autonomie de chacun est mise à très forte contribution au cours du stage et il est conseillé de prévoir un accompagnateur pour les personnes dont l’indépendance serait moyenne. Voir votre Kiné pour renforcement musculaire.

INSCRIPTION

Nom ……………………………..Prénom………………..……..

Né (e) le ………………………..…Tour de taille……………….

Adresse…………….……………………………………………..

Tel…………………………Email……………………………….

Niveau ski :     Patinette  -  stabilo bronze  -  argent  -  or

Avez-vous votre uni ski ? …..…..Lequel ?……….……………...

STAGE CHOISI : Du……...……………au……………………..

Accompagnateur                  OUI          -            NON
Couple                                  OUI          -            NON

Pour les mineurs le transport hôtel-station sera assuré par un véhicule.
ARRIVEE : Résidence Le GRAND BALCON aux Houches. Arrivée le dimanche après midi à partir de 15 heures et réunion d’info à 17h30. Veuillez nous retourner ce bulletin d’inscription accompagné d’un certificat médical ainsi qu’un chèque de 200 €  par pers valant acompte. Joindre une enveloppe timbrée. Plus tôt, vous choisirez et réserverez votre stage, plus vous aurez la certitude qu’il sera retenu (8 pers maxi).

AUTORISATION DES PARENTS pour les mineurs :

Je soussigné(e) ………………….………………………..……… autorise mon fils, ma
fille,  …………..…………….…à participer au stage de ski assis dans votre programme 2008.

A……..………….le …….……….Signature

LOISIRS ASSIS  EVASION